別記様式第１号（第3条関係）
教育・保育給付認定等申請書
		令和　　年　　月　　日
　（あて名）むかわ町長　
次のとおり、子ども子育て支援法による教育・保育給付認定・保育所等の利用を申請します。（太枠内の必要箇所に記入）
申請する
児　　童	子の氏名（フリガナ）	生年月日	性　別	保護者との続柄	
		
　　年　　月　　日	□男・□女		
					
	①障がいに係る手帳　　　□無・□有　　（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	②通所発達支援　　　　　□無・□有　　（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	③現在治療中の傷病　　　□無・□有　　（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	④アレルギー　　　　　　□無・□有　　（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用希望	□　むかわひかり認定こども園　幼稚部(満3歳以上児)	□　むかわ町さくら認定こども園　幼稚部(満3歳以上児)	
	□　むかわひかり認定こども園　保育部(0～5歳児)(注1)	□　むかわ町さくら認定こども園　保育部(0～5歳児)(注1)	
利用希望期間	令和　　　年　　　月　　　日から　令和　　　年　　　月　　　日まで（注2）	兄妹の申込み	□有　□無	
支給認定番号※										※既に支給認定を受けている場合に記入してください。	
（注1）0歳児について７は、生後3ヵ月以上からの入所となります。
（注2）利用希望期間の最大は、年度初めから年度末までの1年間となります。※毎年度申請
＜家庭の状況＞
保　護　者	（〒　　　－　　　　）
住所：勇払郡むかわ町	
	氏名（フリガナ）	生年月日	勤務先名又は学校名等	
		
年　　月　　日		
				
緊急連絡先	父：　　　　－　　　　－　　　　　　　　　　母：　　　　－　　　　－
その他（関係：　　　）：　　　　－　　　　－	
	フリガナ
氏　　名	保護者と
の続柄	生年月日	就労状況（勤務先、求職中等）、通学先名（学年）、
通園先名、入所先名、障がいの有無（等級）等	
上記以外の同居家族			
年　　月　　日		

年　　月　　日		

年　　月　　日		

年　　月　　日		
					
別居家族			
年　　月　　日	（単身赴任等）
住所	
					
家庭の
状　況	□ひとり親家族　　　　　時期：　　　　　年　　　　　月から　　　　　　理由：□離婚　□未婚　□死別	
	□生活保護又は中国残留邦人等の教育・保育給付を受けている　　　　時期：　　　　年　　　　月から	
	・出産予定　　□なし　□あり→出産予定日（Ｒ　　　年　　　月　　　日）
　　　　　　　　　　　　　□産休のみ取得予定　□育休取得予定（　　　年　　　月まで）□産前に退職予定	
	・	令和６年1月１日時点での住民登録地　　　　□むかわ町　　　□他市町村（　　　　　　　　　　　）
・	令和７年1月１日時点での住民登録地　　　　□むかわ町　　　□他市町村（　　　　　　　　　　　）	
‐裏面もご記入ください‐
＜認定こども園 保育部の利用希望について＞
　①　認定こども園 保育部の利用が必要な理由　※幼稚部希望の方は記入不要
保護者	必要とする理由（あてはまるものに☑してください）	
父	□就労　　　（□月　120時間以上・□月48時間以上　月120時間未満）
□就学　　　（□月　120時間以上・□月48時間以上　月120時間未満）　　□疾病・障がい
□介護等　　（□月　120時間以上・□月48時間以上　月120時間未満）　　□災害復旧
□求職活動　　□育児休業　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
母	□就労　　　（□月　120時間以上・□月48時間以上　月120時間未満）　　□妊娠・出産
□就学　　　（□月　120時間以上・□月48時間以上　月120時間未満）　　□疾病・障がい
□介護等　　（□月　120時間以上・□月48時間以上　月120時間未満）　　□災害復旧
□求職活動　　□育児休業　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他（※）
（　　　　）	□就労　　　（□月　120時間以上・□月48時間以上　月120時間未満）　　□妊娠・出産
□就学　　　（□月　120時間以上・□月48時間以上　月120時間未満）　　□疾病・障がい
□介護等　　（□月　120時間以上・□月48時間以上　月120時間未満）　　□災害復旧
□求職活動　　□育児休業　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　（※）就労は、休憩時間を含めた勤務時間をいい、通勤時間は含めません。
　（※）保護者がその他の場合、（　　）に児童との続柄を記入してください。
②　保育時間（1日あたりの保育を利用できる時間数）は原則として保護者の就労等の状況で決まりますが、選択
　　　できる場合はどちらを希望しますか。
　□11時間（7時30分～18時30分）　　□8時間（8時30分～16時30分）	
　③　現在、希望する利用時間帯にお子さんを保育している方（あてはまるものに☑してください。）
　□むかわひかり認定こども園 幼稚部　　□むかわひかり認定こども園 保育部
　□むかわ町さくら認定こども園 幼稚部　□むかわ町さくら認定こども園 保育部　
□自宅（□父　□母　□親族）　□職場に同伴　□知人　□認可外保育所　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

＜税情報等の提供、教育・保育給付認定及び利用調整に当たっての同意書＞　※幼稚部希望の方も記入
私はこの申込みから教育・保育給付認定期間終了までの間、次に掲げる事項について、同意します。
　(1)　市町村が教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧すること。
　(2)　(1)の情報に基づき決定した利用者負担額について、認定こども園等に対して提示すること。
　(3)　ここに記載されている事項の中で、認定こども園等の利用調整又は運営上必要と認められる情報を、認定こども園等に提
　　　 供することがあること。
　(4)　虚偽の届け出をした場合は、教育・保育給付認定を取り消すことがあること。
保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

※市町村記入欄
保育の実施の要否	保育の実施を要する期間	
□要・□否	（　）号認定	自　　　　　　年　　　月　　　日	至　　　　　　年　　　月　　　日	
（理由）

　　　　年　　月　　日認定	備　考		

※施設記入欄（施設（事業所）を経由して市町村に提出する場合）
受付施設名
住所・連絡先
担当者名		受付年月日：　　　　　年　　　月　　　日	
		認定こども園の場合	□幼稚部から保育部へ異動
□保育部から幼稚部へ異動	
備考